UNG THƯ BUỒNG TRỨNG

UNG THƯ BUỒNG TRỨNG, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Buồng trứng thuộc cơ quan sinh dục nữ vừa có nguồn gốc bào thai phức tạp, vừa có chức năng tạo giao tử và còn là tuyến nội tiết, đồng thời nó cũng chịu ảnh hưởng của những tuyến nội tiết khác. Cơ chế bệnh sinh các u biểu mô buồng trứng rất phức tạp và do vậy, hình thái và cấu trúc của mô u rất phong phú và đa dạng hơn bất kỳ mô tạng nào khác trong cơ thể người.

Trên thế giới, tỷ lệ ung thư buồng trứng chiếm khoảng 30% tổng số các ung thư sinh dục nữ.

Các u buồng trứng ác tính hầu hết thuộc nhóm biểu mô (từ 80-90% các ung thư buồng trứng). Biểu hiện lâm sàng tùy thuộc vào giai đoạn bệnh.

-Giai đoạn sớm: khi u nhỏ hầu như ít có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu.

-Giai đoạn muộn:

+ Cơ năng: khó chịu ở bụng, cảm giác nặng bụng, đầy bụng và bụng lớn

Rối loạn kinh nguyệt

Rối loạn tiêu hoá

Rối loạn tiểu tiện

+ Thực thể:Nếu là u lớn có thể sờ được trên bụng

Khám âm đạo phối hợp với khám bụng: khối cạnh tử cung, di động hay ít di động, độc lập với tử cung, u có thể xâm lấn vùng chậu hay không.

Các u có nguồn gốc mô đệm-dây sinh dục thường có hoạt động chế tiết gây nên những biểu hiện đặc trưng: chế tiết estrogen gây dậy thì sớm và rối loạn kinh nguyệt, chế tiết androgen gây nên tình trạng vú teo, tử cung teo, mất kinh và các đặc tính sinh dục nam biểu hiện ngày càng rõ; mọc râu, lông kiểu nam giới, thay đổi dáng người, giọng nói trầm, âm vật to lên, đôi khi thay đổi cả tâm lý. Các dấu hiệu khác có thể gặp như trong hội chứng Meigs, Cushing, Peutz-Jeghs…

2.2.1.Siêu âm

Đặc điểm chung của các u buồng trứng ác tính trên siêu âm là: Khối có thường có kích thước lớn, thành dầy, ranh giới khó xác định. Cấu trúc âm là khối hỗn hợp xen lẫn phần đặc, phần dịch do hoại tử. Khối thường có vách, nhú trong lòng khối có kích thước lớn, bờ nhú nham nhở giống hình suplơ. Đánh giá dịch ổ bụng.

2.2.2.Chụp cắt lớp vi tính

Giúp đánh giá tình trạng xâm lấn và di căn của khối u.

2.2.3.Xét nghiệm các chất chỉ điểm khối u

CA-125 tăng cao trong hơn 80% ung thư biểu mô buồng trứng và có thể tăng trong một số tình trạng lành tính.

AFP và hCG có thể tăng trong các trường hợp u tế bào mầm.

HE4: độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn CA – 125

2.2.4.Tế bào học

Tế bào học dịch ổ bụng tìm tế bào ung thư.

2.2.5.Soi ổ bụng

Soi ổ bụng giúp đánh giá được tổn thương, giai đoạn bệnh, đồng thời sinh thiết bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học. Tuy nhiên, soi ổ bụng có nguy cơ gây vỡ u hoặc làm lan tràn ung thư ra ổ bụng và thành bụng. Vì vậy, chỉ nên tiến hành sinh thiết khi có nghi ngờ và với những u còn nhỏ đồng thời nên tiến hành ở những cơ sở có khả năng phẫu thuật tốt.

2.2.6.Mổ thăm dò và chẩn đoán sinh thiết tức thì

Sinh thiết tức thì là một phương pháp chẩn đoán mô bệnh học trong lúc mổ trên các tiêu bản được cắt từ máy cắt lạnh (Cryostat). Phương pháp này giúp các nhà phẫu thuật có một thái độ xử lý đúng đắn, làm giảm số lần phẫu thuật, rút ngắn thời gian điều trị, góp phần quan trọng trong điều trị các khối u và ung thư nói chung. Độ chính xác, độ đặc hiệu của xét nghiệm này với u buồng trứng vào khoảng 98,2% và 100%.

2.2.7.Chẩn đoán mô bệnh học

Chẩn đoán mô bệnh học là chẩn đoán quyết định và cần thiết trước khi tiến hành điều trị cho người bệnh. Để chẩn đoán chính xác cần lấy đúng vùng mô u, tránh lấy vào vùng hoại tử, lấy nhiều vùng khác nhau và cần cố định bệnh phẩm ngay sau khi lấy ra khỏi cơ thể với dung dịch formol trung tính 10% trước khi gửi xuống khoa Giải phẫu bệnh. Theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới (2003), các ung thư buồng trứng được chia thành các nhóm chính sau:

Những u thanh dịch ác tính

-Ung thư biểu mô tuyến

-Ung thư biểu mô tuyến nhú bề mặt

-Ung thư biểu mô tuyến xơ Những u dạng nội mạc ác tính

-Ung thư biểu mô tuyến không kể tên

-Ung thư biểu mô tuyến xơ

-U hỗn hợp Muller ác tính

-Saccôm tuyến

-Saccôm mô đệm dạng nội mạc tử cung (độ thấp)

-Saccôm buồng trứng không biệt hoá U tế bào mầm ác tính: Bao gồm ung thư tế bào mầm nguyên thủy và u quái không thành thục.

Những u chế nhầy ác tính

-Ung thư biểu mô tuyến

-Ung thư biểu mô tuyến xơ Những ung thư tế bào sáng

-Ung thư biểu mô tuyến

-Ung thư biểu mô tuyến xơ Những ung thư tế bào chuyển tiếp

-Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp

(không phải loại Brenner)

-U Brenner ác tính

Ung thư biểu mô tế bào vảy Ung thư biểu mô không biệt hóa U tế bào steroid (Biệt hóa cao và ác tính)

3.ĐIỀU TRỊ

3.1. Nguyên tắc chung, mục tiêu điều trị

Mục tiêu của điều trị nhằm loại bỏ khối u triệt để nhất (có thể) bằng phẫu thuật sau đó có thể kết hợp hóa trị hay xạ trị. Với các ung thư giai đoạn muộn, cần hóa trị trước nhằm giảm tổng lượng khối u và chuyển thành giai đoạn có thể phẫu thuật được.

3.2. Điều trị

3.2.1.Phẫu thuật

Chỉ định phẫu thuật: phẫu thuật được chỉ định cho hầu hết các trường hợp ung thư buồng trứng, trừ khi u đã ở giai đoạn IV.

Phẫu thuật ở giai đoạn sớm.

-Phẫu thuật chuẩn đối với tất cả các người bệnh ung thưbuồng trứng giai

đoạn sớm là: cắt tử cung hoàn toàn và 2 phần phụ và mạc nối lớn.

-Đối với ung thư biểu mô: những người bệnh mong muốn bảo tồn chức năng

sinh sản mà bệnh ở giai đoạn Ia, Ib và mô bệnh học độ I thì cóthể cắtphần phụ

bên có u và giữ tử cung và phần phụ bên lành.

-Đối với trường hợp u tế bào mầm: nhờ hiệu quả cao của hoá trị liệu, trong trường hợp khối u hai bên, kết quả cắt lạnh là ác tính thì việc bóc khối u 1 hoặc 2 bên buồng trứng chỉ áp dụng với một số người bệnh được lựa chọn cho những người bệnh rất tha thiết bảo tồn chức năng sinh sản.

-Luôn lấy dịch rửa tiểu khung làm tế bào để đánh giá giai đoạn bệnh.

-Sinh thiết cơ hoành.

-Vét hạch chậu hai bên và hạch cạnh động mạch chủ hoặc chỉ sinh thiết

hạch.

-Sinh thiết mạc nối lớn.

-Sinh thiết phúc mạc cạnh trực tràng và bề mặt khung chậu.

-Sinh thiết buồng trứng bên đối diện nếu nghi ngờ.

-Cắt ruột thừa trong trường hợp ung thư biểu mô nhầy.

Phẫu thuật ở giai đoạn muộn.

Đa số người bệnh ung thư buồng trứng phát hiện ở giai đoạn muộn và gần 75% khối u lan lên phía trên ổ bụng. Do đó điều quan trọng là cần lựa chọn được người bệnh nào có thể phẫu thuật cắt bỏ hết khối u trong ổ bụng hay phải điều trị hoá chất tân bổ trợ trước.

Cắt tử cung hoàn toàn và hai phần phụ đường mở bụng,

Cắt mạc nối lớn hoàn toàn.

-Cắt bỏ tất cả các khối u có thể nhìn thấy được. Phẫu thuật lấy khối u tối đa ( phần u còn lại < 1cm).

-Phẫu thuật cắt lách: trong các trường hợp di căn tới rốn, vỏ hoặc nhu mô lách, khoảng 6% trường hợp.

-Cắt đại tràng Sigma khi khối u thâm nhiễm vào cùng đồ.

Phẫu thuật mở ổ bụng thăm dò lại (Second- look)

3.2.2.Hóa trị liệu

Hóa trị được chỉ định trong nhiều tình huống khác nhau:

+ Giai đoạn sớm có nguy cơ cao: hóa trị mang tính hỗ trợ sau phẫu thuật tận gốc nhằm giảm thiểu nguy cơ tái phát.

+ Giai đoạn lan rộng: Có nhiều kiểu phối hợp hóa trị gây đáp ứng với phẫu thuật để tăng thêm thời gian sống thêm toàn bộ cũng như thời gian sống thêm không bệnh.

-Hóa trị đối với ung thư biểu mô: hóa trị dựa trên chất platinum (cisplatin, carboplatin) đơn độc hoặc phối hợp Alkyl hóa hoặc phối hợp paclitaxel

-Hóa trị các ung thư tế bào mầm và dây sinh dục

U tế bào mầm ác tính: không cần điều trị hóa chất cho u quái không trưởng thành mức độ I, giai đoạn Ia đã phẫu thuật thì không cần điều trị hóa chất thêm. Các trường hợp khác thì điều trị hóa chất sau phẫu thuật: Phác đồ BEP, PVB hoặc VAC.

Các u dây sinh dục đối với giai đoạn I, hóa chất được áp dụng cho phụ nữ < 40 tuổi và các giai đoạn sau. Phác đồ thường dùng là: PVB hoặc cisplatin + doxorubicin + etoposide.

3.3.Chăm sóc toàn diện

Người bệnh ung thư buồng trứng ngày nay thường được chăm sóc và điều trị bằng nhiều phương pháp phối hợp (Interdisciplinary). Các ung thư có khuynh hướng diễn tiến tại chỗ, tại vùng trong thời gian dài và thường được điều trị bằng các phương pháp nhằm vào tại chỗ và tại vùng (phẫu trị, xạ trị) trong giai đoạn tổn thương còn khu trú. Tuy thế, ngay cả các người bệnh ung thư buồng trứngở giai đoạn sớm có khả năng điều trị tận gốc, bên cạnh việc xem xét điều trị tại chỗ, tại vùng thì người bệnh cũng cần được chăm sóc toàn diện:

-Điều trị toàn trạng chung, bao gồm cả vấn đề tâm lý người bệnh và gia đình để họ cộng tác tốt và tiếp nhận việc điều trị đặc hiệu.

-Điều trị, chăm sóc các triệu chứng liên quan đến các tổn thương ung thư có thể có (đau, bội nhiễm).

-Điều trị, chăm sóc các triệu chứng do việc điều trị gây ra (đau do phẫu thuật, nôn do hoá trị, bỏng loét do xạ trị…).

-Cân nhắc chỉ định, hiệu quả và tác dụng phụ của các biện pháp điều trị hỗ trợ toàn thân.

Các ung thư buồng trứng hiện có tỷ lệ mắc khá cao, có xu hướng gia tăng. các triệu chứng của ung thư buồng trứng rất nghèo nàn, diễn biến bệnh phức tạp. Hầu hết các trường hợp ung thư buồng trứng thường được chẩn đoán muộn nên việc điều trị hết sức khó khăn.

Tỷ lệ sống thêm 5 năm tương quan trực tiếp tới giai đoạn bệnh. Giai đoạn I sống

Vô kinh là tình trạng không có kinh nguyệt liên tục tạm thời hoặc vĩnh viễn do rối loạn chức năng vùng dưới đồi, tuyến yên, buồng trứng , tử cung hoặc âm đạo. Vô kinh thường được chia ra 2 loại: vô kinh nguyên phát (đến khi 15 tuổi vẫn không có kinh nguyệt) và vô kinh thứ phát (không có kinh nguyệt từ 3 chu kì hoặc từ 6 tháng trở lên ở những phụ nữ đã từng có kinh nguyệt).

Chu kì kinh nguyệt thường dễ bị ảnh hưởng của các yếu tố bên ngoài nên mất kinh nguyệt trong vòng một chu kì thường không quá nghiêm trọng. Ngược lại, nếu vô kinh kéo dài có thể là một dấu hiệu sớm của của một rối loạn nào đó trong cơ thể.

-Bước 1: loại trừ mang thai bằng xét nghiệmhCG nước tiểu hoặc beta hCG

huyết thanh.

-Bước 2: hỏi bệnh để gợi ý đến nguyên nhân vô kinh

Có bị stress, thay đổi cân nặng, chế độ ăn uống, tập luyện thể thao.

Có dùng thuốc nào có thể gây vô kinh (thuốc nội tiết tránh thai, danazol,…) Có bị trứng cá, rậm lông,.

Có bị các triệu chứng chèn ép thần kinh do u vùng hố yên: đau đầu, nhìn mờ,

chán ăn, đái nhiều,.

Có các triệu chứng của thiếu estrogen: bốc hỏa, khô âm đạo,. đây là các dấu hiệu của suy buồng trứng. Vô kinh do vùng dưới đồi cũng làm cho estrogen máu thấp nhưng không gây ra các triệu chứng này.

Có tiền sử nạo phá thai, viêm niêm mạc tử cung.

-Bước 3: khám lâm sàng

Đo chỉ số BMI. Nếu BMI <18,5 kg/m2 thì nghi ngờ vô kinh do vùng dưới đồi với các triệu chứng rối loạn ân uống, các bệnh lý toàn thân gây giảm cân nhanh chóng. Nếu BMI >30 kg/m2 thì nghi ngờ buồng trứng đa nang.

Khám các triệu chứng của trứng cá, rậm lông, cường androgen,… khám vú xem có tiết sữa,. khám âm đạo xem có triệu chứng của giảm estrogen. khám tuyến giáp tìm u hay tuyến giáp to,.

-Bước 4: xét nghiệm cận lâm sàng.

Sau khi làm xét nghiệm hCG để loại trừ thai nghén, BN sẽ được làm thêm định lượng nồng độ prolactin, FSH, TSH máu. Nếu lâm sàng nghi ngờ có cường androgen thì nên định lượng testosteron máu và DHEA-S.

-Bước 5: theo dõi người bệnh sau xét nghiệm

Đánh giá tình trạng estrogen: kết hợp với FSH giúp tìm nguyên nhân vô kinh và định hướng điều trị. Nếu estrogen thấp, BN nên được dùng estrogen thay thế để tránh loãng xương.

Nồng độ prolactin máu cao: nếu prolactin máu cao ở mức độ ranh giới thì nên làm lại xét nghiệm này trước khi chụp MRI hố yên, những BN này cũng cần được khám tuyến giáp vì suy giáp cũng làm prolactin tăng cao. Chụp MRI hố yên để tìm các u của tuyến yên hay u vùng hố yên chèn ép vào tuyến yên.

Nồng độ FSH cao: gợi ý suy buồng trứng sớm. Những BN này nên được làm nhiễm sắc đồ để tìm hội chứng Turner (mất một phần hay hoàn toàn nhiễm sắc thể X). Quan trọng hơn nữa là nhiễm sắc đồ sẽ khẳng định có hay không nhiễm sắc thể Y.

Nồng độ FSH bình thường hoặc thấp: FSH thấp kết hợp cùng với estrogen thấp sẽ chỉ ra suy vùng dưới đồi thứ phát.

Các xét nghiệm nội tiết bình thường và có tiền sử can thiệp sản khoa vào buồng tử cung: gợi ý dính BTC sau thủ thuật.

Nồng độ androgen máu cao: kết hợp với các triệu chứng lâm sàng để chẩn đoán buồng trứng đa nang hay có khối u tiết androgen từ buồng trứng hay tuyến thượng thận.

2.2.Điều trị: phụ thuộc vào nguyên nhân gây ra vô kinh.

-Vô kinh do vùng dưới đồi

Thay đổi cách sống và sinh hoạt, chế độ ăn: đảm bảo đủ calo với các vận động viên, tư vấn dinh dưỡng và với những người rối loạn về ăn uống.

Bổ xung estrogen để chống loãng xương.

-Do prolactin cao: phụ thuộc vào nguyên nhân gây prolactin cao và nhu cầu sinh con của người bệnh.

-Suy buồng trứng sớm: bổ xung estrogen để chống loãng xương.

-Dính buồng tử cung: cắt dính bằng soi buồng tử cung sau đó điều trị estrogen để phục hồi niêm mạc tử cung.

Để chẩn đoán vô kinh nguyên phát chủ yếu tập trung vào sự phát triển của vú (phản ánh chức năng của buồng trứng và hoạt động của các receptor của estrogen), có hay không có tử cung và nồng độ FSH

Nếu vú không phát triển và nồng độ FSH tăng thì có khả năng chẩn đoán là không phát triển tuyến sinh dục và cần làm thêm karyotype. Rất có khả năng những người bệnh này mang gen 46,XY.

Nếu siêu âm không thấy tử cung và FSH bình thườngthì có khả năng loạn

sản ống Muller hoặc hội chứng vô cảm với androgen.

Nếu FSH bình thường, vú phát triển bình thường và tửcung bình thường thì

nên đi tìm những nguyên nhân của vô kinh thứ phát.

-Bước 1: hỏi tiền sử

Đã dậy thì hoàn toàn chưa: sự phát triển của cơ thể, lông mu và lông nách, tuyến vú phát triển. Nếu dậy thì chưa hoàn thiện thì cần nghĩ tới những nguyên nhân suy buồng trứng hoặc tuyến yên hoặc bất thường nhiễm sắc thể.

Tiền sử gia đình có dậy thì muộn không.

Chiều cao của người bệnh có yếu tố gia đình không hay tiềm ẩn hội chứng Turner hoặc bệnh dưới đồi và tuyến yên.

Thời kì sơ sinh và trẻ nhỏ của người bệnh, xem xét cường tuyến thượng thận bẩm sinh.

Gần đây có sự thay đổi về chế độ ăn uống, sinh hoạt, tập luyện,…

Có dùng thuốc gì không,.

-Bước 2: khám lâm sàng

Đánh giá sự phát triển tuổi dậy thì

Đánh giá sự phát triển vú

Khám bộ phận sinh dục, chú ý đến kích thước âm vật, lông mu, màng trinh có lỗ thủng không, độ sau của âm đạo, có cổ tử cung, tử cung và buồng trứng.

Khám da xem về trứng cá, rậm lông,…

Khám tìm các đặc điểm của hội chứng Turner

-Bước 3: xét nghiệm

Siêu âm xem có tử cung, cổ tử cung và âm đạo, xem có sự tắc nghén trên đường đi của kinh nguyệt.

Không có tử cung: cần đinh lượng testosteron và làm karyotype để phân biệt loạn sản ống Muller hay bất thường nhiễm sắc thể.

Có tử cung: tìm xem có loạn sản ống Muller và màng trinh kín, vách ngăn âm đạo hay không có âm đạo. Nên làm thêm hCG, FSH và các hormon khác để loại trừ thai nghén và tìm những nguyên nhân vô kinh thứ phát.

Nếu FSH cao phản ánh suy buồng trứng nguyên phát. Cần làm karyotype để xem xét mất hay đột biến ử nhiễm sắc thể X, có nhiễm sắc thể Y không.

Nếu FSH bình thường hoặc thấp thì nghĩ đến nguyên nhân vô kinh do rối loạn chức năng vùng dưới đồi tuyến yên. Nên chụp MRI nền sọ để tìm các bệnh tại dưới đồi và tuyến yên. Làm thêm prolactin và hormon tuyến giáp, đặc biệt là khi có tiết sữa.

Nếu có dấu hiệu cường tuyến thượng thận thì cần làm xét nghiệm testosteron và DHEA để tìm u tuyến thượng thận.

Nếu người bệnh cao huyết áp thì cần kiểm tra có thiếu hụt enzym CYP17.

Phụ thuộc vào nguyên nhân gây vô kinh mà có mục đích điều trị cụ thể: sửa chữa lại các bất thường (nếu có thể), giúp phụ nữ đó có thai (nếu có nhu cầu) hay chỉ là ngăn ngừa các biến chứng của bệnh (điều trị estrogen thay thế).

-Tư vấn với người bệnh tình trạng bệnh, đặc biệt là bất hoạt ống Muller hay có nhiễm sắc thể Y.

-Phẫu thuật với những người bệnh có nhiễm sắc thể Y hoặc có các tổn thương sinh dục khác. Phục hồi hoặc tạo hình âm đạo để máu kinh thoát ra được.

-Người bệnh suy buồng trứng sớm cần điều trị hormon thay thế.

-Buồng trứng đa nang cần điều trị phụ thuộc vào nhu cầu người bệnh và ngăn ngừa các biến chứng dài hạn (quá sản nội mạc tử cung, béo phì, rối loạn chuyển hóa).

-Các nguyên nhân vô kinh thứ phát điều trị giống với phần vô kinh thứ phát.

thêm 5 năm từ 60 – 80% . Giai đoạn II sống thêm 5 năm khoảng 40%. Giai đoạn III từ 15 – 20% và giai đoạn IV tỷ lệ sống thêm 5 năm chỉ còn dưới 5%. Giai đoạn I có độ biệt hoá cao và vừa sống thêm 5 năm là 90%.

Hội Chứng Bệnh - Điều Trị Bệnh

Động tác giúp giảm di chứng ở đường hô hấp do hậu COVID 19